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保險(xiǎn)合同中的“病因”，到底是由投保人說(shuō)了算，還是保險(xiǎn)公司來(lái)定？3月14日，記者從成都高新法院獲悉，日前，法院公布了一起保險(xiǎn)合同理賠糾紛，起因是保險(xiǎn)合同中“同病不同名”，投保人給女兒小王投保后，小王確診患脊髓性肌萎縮，保險(xiǎn)公司卻拒賠。

在2022年7月，王某作為投保人為其女兒小王（2022年2月7日出生）在某保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)一份?！侗ｋU(xiǎn)條款》載明了本合同提供保障的少兒特定疾病和少兒罕見疾病名單。

2023年3月，小王確診患脊髓性肌萎縮，血液檢查結(jié)果顯示小王G-6-PD酶檢查值低于正常值。王某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保時(shí)未如實(shí)告知小王投保前G-6-PD酶低于正常值的情況，認(rèn)為其人為拖延確診時(shí)間，導(dǎo)致確診時(shí)間經(jīng)過保險(xiǎn)合同等待期，且以保險(xiǎn)合同載明的疾病與小王疾病不一致，拒絕賠付。

王某訴請(qǐng)高新法院判令某保險(xiǎn)公司賠付重大疾病保險(xiǎn)金50萬(wàn)元及少兒罕見疾病保險(xiǎn)金100萬(wàn)元。

高新法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：投保人未如實(shí)告知事項(xiàng)是否影響保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)？確診疾病是否屬于合同約定的疾病范圍？

一、投保人未如實(shí)告知事項(xiàng)是否影響保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)？

投保人的如實(shí)告知義務(wù)應(yīng)以與保險(xiǎn)事故存在醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性為限。投保人未如實(shí)告知的事項(xiàng)必須“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同并拒賠。

本案中，保險(xiǎn)公司主張因投保人未如實(shí)告知小王投保前G—6-PD酶低于正常值的情況而拒賠，但并無(wú)證據(jù)顯示G-6-PD酶與小王確診的脊髓性肌萎縮癥存在醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性，其也不是確診脊髓性肌萎縮癥的指征。某保險(xiǎn)公司未能證明未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故之間存在因果關(guān)系，亦未能證明該事項(xiàng)影響其承保決定。

因此，某保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知為由拒賠，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，法院不予支持。

二、確診疾病是否屬于合同約定的疾病范圍？

某保險(xiǎn)公司主張合同約定疾病為“嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥（PMA）”，而小王確診的是“脊髓性肌萎縮癥（SMA）”，兩者存在差異。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司不得以疾病名稱簡(jiǎn)稱與醫(yī)學(xué)診斷名稱存在差異為由拒絕理賠，應(yīng)以醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)判斷是否屬于合同約定的疾病范圍。

根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，“嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥”的定義為“累及脊髓前角細(xì)胞及延髓運(yùn)動(dòng)核的神經(jīng)元退行性變性病：在出生后兩年內(nèi)出現(xiàn)的脊髓和腦干顱神經(jīng)前角細(xì)胞進(jìn)行性機(jī)能障礙，伴隨肌肉無(wú)力和延髓機(jī)能障礙”。

小王確診的脊髓性肌萎縮癥在醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上符合該定義，且確診時(shí)間（2023年3月8日）在合同生效180天等待期之后，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。某保險(xiǎn)公司以疾病名稱差異為由拒賠，法院不予支持。

綜上所述，法院判決被告某保險(xiǎn)公司向原告王某支付保險(xiǎn)金150萬(wàn)元。